Se Espondilite aumenta a massa óssea por que tem alto índice de osteoporose dentre os pacientes?

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Expandindo o horizonte terapêutico em Espondilite Anquilosante.

A osteoporose é uma complicação facilmente evitável na EA 

Há vários aspectos da Espondilite Anquilosante que só agora estão se tornando mais amplamente conhecida na comunidade médica que tem implicações importantes para o seu tratamento. Este caso,  surgiu na sequência da aplicação de uma nova tecnologia, neste caso a Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Isto permitiu-nos compreender melhor o enigma de por que pacientes com EA têm um esqueleto mais frágil, apesar do crescimento excessivo dos ossos que é tão típico desta doença. Este, por sua vez, tem levado à introdução de abordagens terapêuticas adicionais para esta doença.

Por que pacientes com EA têm um esqueleto mais frágil? É de interesse considerável que este foi observado pela primeira vez há quase um século quando a análise pos-morte de colunas vertebrais  foi a única abordagem possível para a realização de pesquisas nesta doença. Vários patologistas comentou sobre o fato de que o corte dos ossos de pacientes com EA era como cortar massa – a faca não encontrou resistência alguma. Estas observações foram largamente esquecidos e / ou ignorados até a era moderna das técnicas de imagem radiológica avançadas e imunologia molecular.

A introdução da ressonância magnética mostrou várias descobertas interessantes que prontamente ajudaram a mostrar o quão diferente é a EA  da artrite reumatóide (AR). Embora, a AR é uma doença inflamatória das articulações.  Muitas vezes, os exames de ressonância magnética de pacientes com EA apresentam inflamação mínima nas articulações, mas é marcante no osso ao lado do conjunto articular. Isto é diferente da AR em que a inflamação na articulação é a principal característica da doença. Além disso, o que é essencialmente exclusivo para EA é que esta inflamação no osso é também tipicamente vistos em ligamentos e tendões nas entesis  (entesite).

Um exemplo clássico seria a fixação do tendão de Aquiles ao osso do calcanhar. Em nossa instituição, vimos exemplos em todo o osso do calcanhar está inflamado. Esses pacientes muitas vezes recebem injeções de cortisona ao redor do tendão de Aquiles com pouco benefício. Isto não é surpreendente uma vez que a maior fonte de dor e inflamação é realmente dentro do osso do calcanhar. Outro exemplo é o ombro. Este é um problema que não é bem reconhecido por médicos e muitas vezes diagnosticando como “bursite” ou “tendinite”. Estes doentes também têm inflamação dentro do osso em que os tendões do ombro anexa na articulação do ombro. injecções de cortisona em torno do tendão são suscetíveis de ter benefício para muitos pacientes porque o local principal de inflamação é no interior do osso. Estas mesmas características são observadas em ressonâncias magnéticas na coluna de pacientes com EA. O local principal de inflamação está dentro do osso das vértebras.

Esta inflamação nas vértebras, irá causar grave perda de mineral ósseo, resultando em ossos frágeis. Mas há também uma segunda maneira pela qual os doentes com EA pode ter ossos frágeis.

Sabemos agora que a inflamação grave – onde quer que exista – provoca a liberação de certas substâncias químicas no sangue que ativam células no osso que pode literalmente dissolver mineral ósseo. Estas células são denominadas osteoclastos. Eles estão normalmente presentes nos ossos, mas apenas são ativados periodicamente quando o osso sofre re-modelagem em resposta ao estresse de várias atividades, como por exemplo, esportes. Estas células liberam ácido, o qual dissolve o osso de forma muito eficiente. É compreensível, portanto, que o corpo mantém estas células sob controle rígido – de forma mais eficaz através da secreção de hormônios, que normalmente diminuem os osteoclastos. É por isso que a menopausa é um período precário para os ossos nas mulheres. A rápida diminuição da produção de hormônios resulta na ativação de osteoclastos – como se eles emergissem a partir de um período de hibernação. As mulheres tornam-se então de alto risco para a osteoporose. inflamação de longa data também faz uma ativação persistente dos osteoclastos.

Como isso ocorre?

A inflamação, que ocorre nas articulações, intestino e pulmão, provoca a liberação de uma grande variedade de moléculas para o sangue. Alguns destes provoca uma elevação da temperatura corporal. Outros causa fadiga. No entanto, outros causam ativação persistente dos osteoclastos. É por isso que a AR é um importante fator de risco para a osteoporose e fraturas da coluna vertebral, embora a inflamação da AR não ocorrer dentro da coluna vertebral com exceção do pescoço. Da mesma forma, a inflamação crónica do intestino – colite ?? Também resulta em osteoporose e um risco aumentado de fraturas da coluna vertebral e quadris.  Pacientes com EA também libera estas mesmas moléculas para o sangue que causam a ativação dos osteoclastos. Então, como os doentes sofrem  um golpe duplo no que se refere ao desenvolvimento de ossos frágeis. Eles têm inflamação localizada dentro dos ossos da coluna vertebral, mas também liberam moléculas para o sangue que causam a ativação dos osteoclastos. Esta é uma das razões pelas quais os pacientes com EA tem muito maior risco de desenvolvimento de fraturas da coluna vertebral. Para piorar a situação, a coluna com EA não é tão flexível e por isso é mais provável ter fraturas se submetido a qualquer impacto significativo. Por isso  não se aconselha os pacientes a jogar futebol ou atividades que gere impacto.

Existe alguma coisa que pode ser feito em relação a isso? A resposta é – Primeiro, os pacientes devem se certificar de permanecer ativo, não só para preservar a força e flexibilidade, mas também para preservar a densidade mineral óssea. As células que formam mineral ósseo – osteoblastos – por isso a indicação de exercício de peso. Mas eles só podem ajudar na formação dos ossos de forma eficaz se for fornecidos os nutrientes adequados. Isto significa uma abundância de cálcio, cerca de 1500mg por dia. Uma boa regra de ouro é que uma boa porção de um produto diário, por exemplo, iogurte, queijo,  leite desnatado, chega a 300 mg de cálcio elementar por dia.  Cuidado com porções  de cálcio caros que muitas vezes não conseguem cumprir a quantidade necessária de cálcio elementar. Leia o rótulo e verifique se você sabe o quanto cálcio elementar tem no produto, porque isso é o que realmente conta e não as gramas totais de cada comprimido. Uma boa nutrição significa também 800 unidades de vitamina D por dia. É surpreendente como muitos pacientes com EA são deficientes em vitamina D devido se enclausurarem em casa devido a atividade da doença, se você não consome produto que seja fonte de cálcio será necessário uma suplementação, e se devido a doença não se expõe ao sol será também necessário suplementação de vitamina D.

fb_img_1481214510227_20161220104752558Existem produtos farmacêuticos eficazes para este problema? Vários agentes agora têm sido mostrados eficaz para o tratamento da osteoporose. Estes incluem agentes tais como Fosamax e Actonel, que pertencem a uma classe geral de medicamentos denominados bifosfonatos. Estes estão entre as drogas mais seguras  desenvolvidas na história da farmacologia. Eles mostra ser eficaz na maioria das formas de osteoporose e igualmente benéfica em homens ou mulheres. Embora eles ainda não foram testados especificamente na EA, não há razão para esperar que não seria igualmente eficaz nesta condição também. O nosso grupo na Universidade de Alberta tem estudado outro bifosfonato, pamidronato, em pacientes com EA. Uma descoberta surpreendente foi que alguns pacientes também experimentaram alívio da sua dor nas costas e rigidez. Uma propriedade notável destas drogas é que elas diminuem  a inflamação quando esta é muito ativa, mas  são muito rapidamente eliminado do corpo através da excreção na urina. Isto significa que eles podem atingir elevadas concentrações exatamente onde é desejável – no local da inflamação do osso. E estas concentrações elevadas, não só mata os osteoclastos, mas também células inflamatórias. Isto poderia explicar por que eles não só previne a perda de mineral do osso, mas também aliviar os sintomas de inflamação. A desvantagem do pamidronato é que ela é dada por via intravenoso. Alguns pacientes podem ter dores corporais e dores após a primeira injeção intravenosa, particularmente se eles são deficientes em vitamina D, que geralmente não é observado em tratamentos subsequentes.

As terapias anti-tnf mais recentes para EA, Enbrel e Remicade, também pode evitar a perda de mineral ósseo por desligar a inflamação e colocar o osteoclastos de volta no modo de hibernação. Não se sabe se os anti-inflamatórios simples, como Celebra e Vioxx, são suficientemente eficazes para fazer isso.

Pacientes com EA  precisa de terapias para  prevenção e cuidado de saúde eficaz para osteoporose uma complicação facilmente evitável na EA.

Dr. Maskymowych é professor do Departamento de Medicina da Universidade de Alberta, em Edmonton. Ele é um estudioso sênior da Fundação Heritage Alberta para a investigação médica, e um membro de avaliações em Espondilite Anquilosante Grupo de Trabalho Internacional, um membro da Espondiloartrites Research Consortium of Canada

Fonte: Spondylitis.org

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