Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), Espondilite Anquilosante

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EAA espondilite Ancilosante ou anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica classificada no grupo das espondiloartrites que acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial. Assim, as formas mais iniciais de EA, nas quais o dano estrutural é menor ou inexistente, podem ser classificadas como espondiloartrites axiais.

A EA envolve adultos jovens, com pico de incidência em homens dos 20 aos 30 anos, especialmente em portadores do antígeno HLA-B27, o que, no Brasil, representa cerca de 60% dos pacientes (4-8). Dados nacionais revelam que 65% dos doentes de espondiloartrites são brancos e que pacientes negros apresentam pior qualidade de vida e avaliação global da doença do que brancos (9). Além disso, mulheres com espondiloartrites representam um terço dos pacientes e têm piores níveis de atividade de doença e de qualidade de vida do que homens (3). O sintoma inicial costuma ser lombalgia, caracterizada por dor noturna, de início insidioso, que não melhora com repouso (mas melhora com exercícios).

Além do comprometimento axial, a EA também costuma acometer articulações periféricas (oligoartrite de grandes articulações de membros inferiores) e pode causar manifestações extraesqueléticas, tais como uveíte anterior aguda (UAA), insuficiência aórtica, distúrbios de condução cardíacos, fibrose de lobos pulmonares superiores, compressão nervosa ou neurite, nefropatia ou amiloidose renal secundária. No Brasil, a maioria dos doentes de espondiloartrites com acometimento visceral apresenta EA ou artrite psoríaca (10). Das manifestações extra-articulares, a UAA é a manifestação extraesquelética mais comum, acometendo até 40% dos pacientes, especialmente os com HLA-B27 positivo (4). Dados observacionais de pacientes provenientes de 10 países ibero-americanos revelam que a UAA está associada, de forma positiva, a acometimento axial e HLA-B27 e, de forma negativa, a acometimento periférico e artrite psoríaca (11).

O comprometimento axial refere-se ao acometimento das estruturas do esqueleto axial (por exemplo, vértebras, articulações sacroilíacas, pelve), e o comprometimento periférico, ao acometimento das estruturas do esqueleto apendicular (por exemplo, dedos, calcâneo, joelhos). Em estudo multicêntrico brasileiro, os pacientes que tiveram o início da espondiloartrite (incluindo EA) antes dos 40 anos, apresentavam predomínio de sintomas axiais; os pacientes, predominantemente do sexo feminino, com início de sintomas mais tardio apresentavam sintomas periféricos (12).

Fatores de mau prognóstico de EA incluem mudanças estruturais radiográficas à avaliação inicial, acometimento do quadril, baixo nível socioeconômico, idade jovem no início da doença, velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa persistentemente elevadas e atividade de doença persistentemente alta (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Actvity Index – BASDAI igual ou superior a 4 – ver no Apêndice) (13).

No Brasil, cerca de 70% das espondiloartrites são EA, com um custo anual médio para a sociedade estimado em US$ 4.597,00 por paciente (8, 14). Além do custo social, a EA acarreta piora da qualidade de vida para o paciente, impactando de forma negativa diversos domínios da vida pessoal, inclusive a atividade sexual (15).

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

Classificação estatística internacional  de doenças e problemas relacionados à Saúde  (CID-10)

• M45 Espondilite ancilosante
•M46.8 Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

Diagnóstico

Inexistem critérios diagnósticos para EA, mas critérios de classificação facilitam a identificação das características mais importantes para o diagnóstico (16).

Os critérios ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) permitem a inclusão de pacientes com inflamação ainda sem destruição óssea, e os critérios de classificação modificados de Nova Iorque, a oclusão de pacientes já com dano estrutural, numa fase mais avançada da doença (17).

Na prática assistencial, ambos podem ser empregados, mas a tendência atual é usar preferencialmente os critérios ASAS.

Para o diagnóstico de doença inicial, os critérios ASAS são mais úteis para espondiloartrites axiais, podendo ser utilizados também para as espondiloartrites periféricas (17), segundo os quais pacientes com até 45 anos e lombalgia por mais de 3 meses são classificados como portadores de espondiloartrite axial em dois cenários.

Asas
Critérios de classificação

* Radiografia simples (com sacroiliíte bilateral graus 2-4 ou unilateral graus 3 ou 4) ou ressonância magnética de articulações sacroilíacas (com edema de medula óssea). Graus de sacroiliíte à radiografia simples de articulações sacroilíacas: 0, normal; 1, alterações suspeitas; 2, alterações mínimas (áreas localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem alterações na largura da linha articular); 3, alterações inequívocas (sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial); 4, ancilose total.

** Características de espondiloartrite: lombalgia inflamatória, artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta a anti-inflamatórios não esteroidais (em 24-48 horas de máxima dose tolerada), história familiar de espondiloartrite, HLA-B27, proteína C reativa elevada.

Para o diagnóstico de doença estabelecida, são úteis os critérios de classificação modificados de Nova Iorque (18), nos quais são consideradas lombalgia, limitação de mobilidade axial e sacroiliíte radiográfica. Para ser classificado como portador de espondilite ancilosante, o paciente deve apresentar, pelo menos, 1 critério clínico e 1 critério radiográfico.

Critérios de Nova York
Critérios de Nova York modificados

* Dor lombar que melhora com exercícios, mas não com repouso, que ocorre predominantemente à noite, com início insidioso, antes dos 40 anos.
** Em ortostatismo, mede-se a distância entre o terceiro quirodáctilo de cada mão e o chão na posição ereta e em flexão lateral máxima para cada lado; calcula-se a média das variações de altura.
*** Variação da distância mediana de 10 cm acima da quinta vértebra lombar (L5) à flexão do tronco com membros inferiores estendidos.
**** Variação da circunferência torácica inframamária na inspiração e expiração máximas.
***** Graus de sacroiliíte à radiografia simples de articulações sacroilíacas: 0, normal; 1, alterações suspeitas; 2, alterações mínimas (áreas localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem alterações na largura da linha articular); 3, alterações inequívocas (sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial); 4, anquilose total.

Critérios de inclusão

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com até 45 anos que apresentarem o critério a e pelo menos um dos critérios b e c, abaixo:
a) lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses; e
b) sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite (Quadro 2) ou
c) antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite (Quadro 2).
Serão também incluídos pacientes com mais de 45 anos que apresentem pelo menos um dos critérios clínicos a, b ou c e pelo menos um dos critérios radiológicos d e e:
a) lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração;
b) limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital (por exemplo, média da variação bilateral dedo-chão inferior a 10 cm) e frontal (por exemplo, teste de Schober inferior a 5 cm); ou
c) expansão torácica inferior a 2,5 cm; e
d) radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2-4 ou
e) radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4.

Critérios de Exclusão

Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou contraindicação absoluta ao uso dos medicamentos preconizados (Quadro 4).

Casos Especiais

O uso de medicamentos deve ser considerado individualmente, com uma rigorosa avaliação do risco-benefício nos seguintes casos: gestantes, lactantes, crianças e adolescentes, pacientes com uveíte anterior aguda ou recorrente, infecção ativa ou com alto risco para infecção (úlcera crônica de perna, tuberculose latente, artrite séptica nos últimos 12 meses ou indefinidamente no caso de prótese não removida, infecções respiratórias persistentes ou recorrentes, cateter urinário de longa permanência), história de lúpus eritematoso sistêmico ou
esclerose múltipla, doença maligna (excluindo carcinoma basocelular e malignidades tratadas há mais de 10 anos)
ou estados de pré-malignidade e fibromialgia.

A fibromialgia está presente em 15% dos pacientes com EA e pode causar piora dos índices de atividade de doença, funcionalidade e qualidade de vida (19).

Com isso, ela deve ser identificada e tratada, conforme PCDT de Dor Crônica, nos pacientes com EA para não induzir erros no tratamento.

Espondilopatias inflamatórias, que incluem as doenças inflamatórias de coluna com ou sem sacroiliíte aos exames de imagem, estão contempladas pelos critérios de inclusão de espondiloartrites axiais (Quadro 2), devendo, portanto, ser tratadas segundo as recomendações deste Protocolo.

Tratamento

Os objetivos do tratamento da EA são aliviar a dor, a rigidez e a fadiga e preservar a postura adequada e as funções física e psicossocial (13).

Um dos focos do tratamento é o controle de atividade de doença. A avaliação de atividade de doença de um paciente com EA pode ser feita pelo escore BASDAI (Apêndice) (13). Um escore igual ou superior a 4 numa escala de 0 a 10 indica doença ativa (13). Na artrite periférica ou entesite de EA, a atividade de doença depende essencialmente da avaliação médica, já que o BASDAI se refere, principalmente, ao acometimento axial.

Novos critérios, como o ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), têm sido validados, contemplando diversas manifestações de atividade da doença. Como esse critério ainda não foi adotado de forma rotineira na prática assistencial, não será considerado neste PCDT (20).

De maneira geral, a resposta ao tratamento de EA axial ocorre quando há redução de, pelo menos, 50% ou de 2 pontos absolutos no BASDAI num período mínimo de 12 semanas. A conduta ideal para EA inclui tratamentos não medicamentoso e medicamentoso combinados (21-24), que serão discutidos a seguir.

Tratamento não medicamentoso

O tratamento não medicamentoso é essencial e deve ser sempre considerado. Seus dois princípios fundamentais são educação do paciente e realização de exercícios físicos (22). Os exercícios devem incluir alongamento, educação postural, atividades recreacionais ou hidroterapia (13, 25).

Exercícios domiciliares não supervisionados são efetivos (26), mas fisioterapia individual ou em grupo parece ser ainda mais efetiva, podendo melhorar movimentos, função física e bem-estar geral (27-34).

Terapia ocupacional, associações de pacientes e grupos de autoajuda também são úteis na melhora global dos indivíduos com EA (26-33).

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), sulfassalazina, metotrexato, glicocorticoides e agentes bloqueadores do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNFs) (13). Esses fármacos estão contraindicados em caso de hipersensibilidade a qualquer um de seus
componentes ou em casos de contraindicação absoluta.

Apesar de não haver superioridade de um AINE sobre outro, existe a necessidade de que haja mais uma opção terapêutica para o tratamento da EA, principalmente para aqueles pacientes com maior risco para eventos cardiovasculares e gastrintestinais. O naproxeno tem se revelado mais seguro com relação aos eventos cardiovasculares do que os outros AINEs utilizados para o tratamento da EA.

Em metanálise que comparou AINEs com placebo, foi demonstrado que o ibuprofeno e o diclofenaco possuem risco relativo (RR) similares (RR=1,51 e 1,63, respectivamente) para eventos cardiovasculares.

O naproxeno foi o único AINE que não aumentou o risco relativo para tal evento (RR=0,92), podendo isso ser explicado pela sua maior capacidade de inibição da agregação plaquetária (36). Em revisão sistemática de estudos observacionais (caso-controle e coortes), o naproxeno revelou-se como o AINE com menor risco relativo para infarto agudo do miocárdio (RR=0,98) comparado com o ibuprofeno (RR=1,07) e diclofenaco (RR=1,44) (37).

Em revisão sistemática, tanto os AINEs quanto os anti-TNFs tiveram benefícios comparáveis em termos de dor, função física e avaliação global do paciente nos ensaios clínicos randomizados selecionados (38).

Em ensaio clínico randomizado de 28 semanas comparando naproxeno mais placebo com naproxeno mais infliximabe, pacientes com EA inicial ativa tiveram chance duas vezes maior de atingir remissão quando receberam anti-TNF com naproxeno (39).

A remissão se manteve por 6 meses de forma semelhante entre os grupos após a interrupção do anti-TNF e o uso de naproxeno ou de nenhum tratamento (40).

Em outro ensaio clínico randomizado de 6 meses com seguimento aberto de 5 anos, o único preditor de remissão sustentada foi a capacidade de atingir remissão aos 3 meses de tratamento com anti-TNF (41).

Apesar de não haver evidências inequívocas de inibição de dano estrutural, o início do tratamento medicamentoso tem sido antecipado em pacientes com EA (1, 42).

Cerca de 75% dos casos de EA irão responder a AINEs, não havendo evidência de superioridade de um agente sobre os demais (13, 22). Apesar de eficácias similares, há respostas terapêuticas individuais e diferenciadas.

Em pacientes não responsivos a um dado AINE, pode-se substituí-lo por outro, devendo a escolha ser individualizada conforme contraindicações de cada medicamento, conveniência para o paciente, toxicidade relativa, custo e experiência de uso (43).

Embora alguns poucos estudos tenham sugerido um efeito protetor na progressão radiográfica da doença com o uso contínuo de AINEs, os resultados não foram reproduzidos, recomendando-se esse esquema somente para pacientes persistentemente sintomáticos e com doença ativa (13, 22, 44, 45).

Em metanálise de 11 ensaios clínicos randomizados, incluindo 895 doentes de EA segundo os critérios de Nova Iorque, o benefício de sulfassalazina sobre placebo se deu na velocidade de sedimentação globular e na gravidade da rigidez axial, favorecendo a sulfassalazina. Nessa metanálise, o único trabalho com benefício de sulfassalazina nos desfechos primários, que incluíam medidas de mobilidade, lombalgia e bem-estar, foi também o realizado com pacientes com menor tempo de doença e mais artrite periférica.

Talvez os pacientes com menor tempo de doença, artrite periférica e maiores níveis de velocidade de sedimentação globular sejam os que mais se beneficiem de sulfassalazina (46). Em uma metanálise com 3 ensaios clínicos, incluindo 116 portadores de EA pelos critérios de Nova Iorque, na sua maioria homens com mais de 5 anos de doença, o benefício de metotrexato comparado com placebo foi questionável, uma vez que não houve diferença estatisticamente significativa nos desfechos primários estudados (por exemplo, dor, capacidade funcional, artrite, entesite, alterações radiográficas), mas apenas em desfechos compostos, incluindo rigidez matinal, bem-estar físico, atividade de doença e capacidade funcional (47).

O uso de anti-TNF deve ser considerado se houver doença (axial e periférica) ativa e falha terapêutica inicial com o uso de AINEs (1, 48, 49). Em metanálise sobre a eficácia dos anti-TNFs adalimumabe, etanercepte e infliximabe na EA, 60% dos pacientes que receberam anti-TNFs apresentaram melhora de pelo menos 20% no desfecho composto, incluindo dor, limitação funcional, atividade de doença e inflamação, versus 22% do grupo placebo em um período inferior a 24 semanas, não havendo superioridade de nenhum dos agentes sobre os demais (48).

Três foi o número necessário para tratar (NNT) calculado (48). Posteriormente, foram publicados estudos demonstrando os benefícios do anti-TNF golimumabe na EA (50-55). Em outra metanálise mais recente, incluindo 18 ensaios clínicos randomizados com adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe, não foram observadas diferenças de eficácia ou segurança entre os anti-TNFs (56). Assim, não há superioridade do golimumabe em relação aos anti-TNFs já disponíveis e com maior experiência de uso, não sendo, por tais motivos, o golimumabe incluído neste Protocolo. (Obs Em julho

Em geral, o benefício é rápido, em menos de 6 semanas, e mantido por até 10 anos (42, 57-61).

Estudos abertos sugerem um possível benefício dos anti-TNFs em fases bem iniciais ou avançadas de EA, mas sem comprovação em ensaios clínicos randomizados duplo-cegos (62, 63).

Em estudos populacionais, os fatores associados a melhor resposta aos anti-TNFs foram idade jovem, sexo masculino, proteína C reativa elevada, presença de HLA-B27, menos fadiga e ausência de uso prévio de anti-TNFs (64, 65).

Após 1 ano, cerca de 75% dos pacientes mantiveram boa resposta clínica e, após 2 anos, cerca de 60% (65). Até o momento, consideram-se os anti-TNFs igualmente eficazes, não havendo recomendação baseada em evidência do uso de um agente antes dos outros (1, 22, 48, 66).

Segundo estudos de registro populacional, havendo falha de um anti-TNF, é possível a troca por outro, com uma resposta clínica precoce esperada em cerca de 30% dos indivíduos (67, 68).

Inexistem estudos que comparem diretamente certolizumabe e outros anti-TNFs na EA.

Também não há metanálises publicadas comparando certolizumabe com outros anti-TNFs aprovados no tratamento de EA (adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe). Os resultados do único ensaio clínico randomizado publicado até o momento sugerem que a eficácia seja semelhante à dos outros anti-TNFs (69), sendo necessários mais estudos.

Em ensaio clínico randomizado comparando prednisolona (20 mg e 50 mg) com placebo, mais pacientes atingiram melhora de, pelo menos, 50% na atividade de EA medida pelo BASDAI. Somente com a dose de 50 mg de prednisolona foi observada mudança no escore BASDAI estatisticamente diferente da observada no grupo placebo, entretanto a significância clínica e a duração do efeito necessitam de estudos mais aprofundados (70).

Apesar da escassez de trabalhos sobre o uso de glicocorticoide sistêmico ou intra-articular, ele pode ser considerado, segundo recomendação internacional (22).
O tratamento de EA pode ser instituído conforme a manifestação musculoesquelética predominante: axial (lombalgia inflamatória) ou periférica (artrite ou entesite).

O tratamento da lombalgia inflamatória deve respeitar o seguinte protocolo:

• no diagnóstico, se o escore BASDAI for inferior a 4, deve-se considerar tratamento medicamentoso sintomático (AINE) e implementar medidas não medicamentosas;
• no diagnóstico, se o escore BASDAI for igual ou superior a 4, deve-se prescrever AINE conforme esquemas de administração;
• se houver falha com AINE em dose adequada por 1 mês, deve-se substituí-lo por outro;
• se houver falha com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total, deve-se considerar o uso de anti-TNF;
• se houver hipersensibilidade com com anti-TNF, deve-se considerar sua substituição por um outro;
• se houver falha com anti-TNF em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar sua substituição por um outro.

O tratamento da artrite periférica ou da entesite deve respeitar o seguinte protocolo:

• implementar as medidas não medicamentosas;
• considerar sempre a infiltração intra-articular de glicocorticoide ao longo do acompanhamento do paciente;
• se houver falha com a infiltração, deve-se usar AINE em dose preconizada;
• se houver falha persistente com a infiltração e com AINE em dose adequada por 1 mês, deve-se substituí-lo por um outro;
• se houver falha persistente com a infiltração e com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total, deve-se considerar, preferencialmente, sulfassalazina (o metotrexato pode ser considerado na contraindicação de uso de sulfassalazina);
• se o uso de AINE estiver contraindicado, deve-se considerar, preferencialmente, sulfassalazina (o metotrexato pode ser considerado na contraindicação de uso de sulfassalazina);
• se houver falha persistente com a infiltração, com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total e com sulfassalazina (ou metotrexato) em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar um anti-TNF;
• se houver hipersensibilidade com anti-TNF, deve-se considerar sua substituição por um outro;
• se houver falha com anti-TNF em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar sua substituição por um outro.

Fármacos

• Ácido acetilsalicílico: comprimidos de 500 mg
• Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200 mg, 300 mg e 600 mg, solução oral de 50 mg/mL
• Naproxeno: comprimidos de 250 mg e 500 mg
• Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg
• Metilprednisolona: frasco de 40 mg/2 mL
• Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; frasco-ampola com 50 mg/2 mL
• Adalimumabe: seringa preenchida de 40 mg
• Etanercepte: frasco-ampola ou seringa preenchida de 25 mg e 50 mg
• Infliximabe: frasco-ampola com 100 mg/10 mL

Esquemas de administração (meramente informativo, NÃO SE AUTOMEDIQUE)

• Ácido acetilsalicílico: 2.000 mg/dia a 4.000 mg/dia, por via oral, divididos em 4 administrações (6/6 horas). Considerar a utilização de inibidor da bomba de prótons (omeprazol) para minimizar efeitos gastrointestinais do AINE com a dose de 50 mg de prednisolona foi observada mudança no escore BASDAI estatisticamente diferente da observada no grupo placebo, entretanto a significância clínica e a duração do efeito necessitam de estudos mais aprofundados (70).

Apesar da escassez de trabalhos sobre o uso de glicocorticoide sistêmico ou intra-articular, ele pode ser considerado, segundo recomendação internacional (22).

O tratamento de EA pode ser instituído conforme a manifestação musculoesquelética predominante: axial (lombalgia inflamatória) ou periférica (artrite ou entesite).

O tratamento da lombalgia inflamatória deve respeitar o seguinte protocolo:

• no diagnóstico, se o escore BASDAI for inferior a 4, deve-se considerar tratamento medicamentoso sintomático (AINE) e implementar medidas não medicamentosas;
• no diagnóstico, se o escore BASDAI for igual ou superior a 4, deve-se prescrever AINE conforme esquemas de administração;
• se houver falha com AINE em dose adequada por 1 mês, deve-se substituí-lo por outro;
• se houver falha com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total, deve-se considerar o uso de anti-TNF;
• se houver hipersensibilidade com com anti-TNF, deve-se considerar sua substituição por um outro;
• se houver falha com anti-TNF em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar sua substituição por um outro.

O tratamento da artrite periférica ou da entesite deve respeitar o seguinte protocolo:

• implementar as medidas não medicamentosas;
• considerar sempre a infiltração intra-articular de glicocorticoide ao longo do acompanhamento do paciente;
• se houver falha com a infiltração, deve-se usar AINE em dose preconizada;
• se houver falha persistente com a infiltração e com AINE em dose adequada por 1 mês, deve-se substituí-lo por um outro;
• se houver falha persistente com a infiltração e com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total, deve-se considerar, preferencialmente, sulfassalazina (o metotrexato pode ser considerado na contraindicação de uso de sulfassalazina);
• se o uso de AINE estiver contraindicado, deve-se considerar, preferencialmente, sulfassalazina (o metotrexato pode ser considerado na contraindicação de uso de sulfassalazina);
• se houver falha persistente com a infiltração, com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total e com sulfassalazina (ou metotrexato) em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar um anti-TNF;
• se houver hipersensibilidade com anti-TNF, deve-se considerar sua substituição por um outro;
• se houver falha com anti-TNF em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar sua substituição por um outro.

Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção 

O tempo de tratamento não é pré-determinado, devendo o tratamento ser mantido enquanto houver benefício clínico.

Apesar de alguns estudos observarem manutenção de remissão após a retirada dos biológicos anti-TNF (60, 71, 72), inexistem critérios para a interrupção do tratamento.

Após a remissão, a maioria dos pacientes apresenta recidiva com a interrupção do tratamento (49).

Na falha ao segundo anti-TNF (ausência de resposta depois de, pelo menos, 6 meses de uso da dose preconizada), pode ser considerado um terceiro anti-TNF, embora as evidências em favor dessa conduta sejam escassas (67, 68).

Na ausência de resposta com o terceiro anti-TNF utilizado por, pelo menos, 6 meses, deve haver interrupção dessa terapia.

Benefícios Esperados

Com o tratamento adequado, espera-se melhora da dor, rigidez axial e periférica, capacidade funcional e laboral e qualidade de vida do paciente (20, 23, 27-31, 38, 42, 46-48, 65, 67, 73-96).

Monitorização

Devem ser monitorizados as resposta terapêutica, efeitos colaterais e risco cardiovascular (21, 22, 97).

A resposta ao tratamento de EA axial consiste na redução mínima de 50% ou de 2 pontos (valor absoluto) no escore BASDAI (1). Artrite periférica, entesite e dactilite são avaliadas por anamnese e exame físico. Reavaliações clínicas podem ser realizadas a cada 3 meses em doença ativa e anualmente em doença estável (1, 22).

Exames laboratoriais (por exemplo, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa), que devem ser feitos antes e durante o tratamento (nos períodos de maior atividade de doença, a cada 1-3 meses e de menor, a cada 3 meses), são úteis na avaliação de atividade de doença.

Radiografias simples de articulações sacroilíacas, bacia, coluna dorsal e lombossacra podem ser realizadas no início do acompanhamento e a cada 2 anos, buscando danos estruturais evolutivos, que, quando presentes, indicam mudança de tratamento (1, 22).

Exames laboratoriais, tais como hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT, devem ser realizados antes do início do tratamento, constituindo o painel laboratorial de monitorização trimestral dos principais eventos adversos relacionados a AINEs, sulfassalazina, metotrexato e anti-TNFs (Quadro 5).

Antes do início do uso dos anti-TNFs, recomenda-se a investigação de tuberculose latente (teste tuberculínico radiografia de tórax), de hepatites virais B e C e de infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana) (13).

Casos positivos devem ser considerados como especiais e a conduta deve ser individualizada. De forma geral, a tuberculose latente pode receber tratamento conjuntamente com o uso de anti-TNF após tempo adequado de quimioprofilaxia. Não há necessidade de repetir HLA-B27 durante o acompanhamento dos pacientes. Teste tuberculínico, radiografia de tórax e sorologias para hepatites B e C e HIV só devem ser repetidos a critério médico.Durante o uso de imunossupressores, especialmente os anti-TNFs, a eficácia de algumas vacinas, tais como antipneumocócica e contra influenza, pode ser reduzida. O uso de vacinas com vírus vivos (vacina oral contra
poliomielite – Sabin, sarampo, varicela, febre amarela e bacilo de Calmette-Guerin – BCG) é contraindicado (13, 98).

Exames EA

ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
O tempo de tratamento de EA é imprevisível (13). Nos raros casos de remissão após interrupção de
tratamento, revisões anuais podem ser adotadas (71). Nessas consultas, além da história e do exame físico,
exames como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa podem ser solicitados. Se houver recidiva,
retoma-se o tratamento segundo as recomendações deste Protocolo.REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Recomenda-se que o tratamento de EA seja feito por equipe em serviços especializados, para
fins de diagnóstico e de acompanhamento dos pacientes e de suas famílias. Como o controle da doença
exige experiência e familiaridade com manifestações clínicas próprias, convém que o médico responsável
tenha experiência e seja treinado nessa atividade, devendo ser preferencialmente um reumatologista.
Para a administração de anti-TNF intravenoso, é essencial o atendimento centralizado, para maior
racionalidade do uso e avaliação da efetividade dos medicamentos.
12 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos benefícios, potenciais
riscos e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo.
O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica.
13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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